بیماری اسکلروز جانبی آمیوتروفیک (ALS) و 28 حقایق جالب در مورد آن
بیماری اسکلروز جانبی آمیوتروفیک (ALS) یا همان بیماری موتور نورون، یک بیماری عصبی پیشرونده است که بر سلولهای عصبی مسئول کنترل حرکت عضلات در مغز و نخاع تأثیر میگذارد. در این بیماری، سلولهای عصبی حرکتی یا نورونهای حرکتی که سیگنالهای حرکتی را از مغز به عضلات منتقل میکنند، در طی زمان تخریب شده و نهایتاً از بین میروند. این وضعیت به ضعف عضلانی، اسپاسم (انقباض عضلانی ناخواسته) و مشکلات در حرکت، صحبت کردن و بلعیدن منجر میشود. ALS یک بیماری پیشرونده است و در حال حاضر درمان قطعی برای آن وجود ندارد. با این حال، درمانهایی وجود دارد که میتواند به کنترل علائم و بهبود کیفیت زندگی افراد مبتلا به ALS کمک کند.
علت اصلی بروز ALS هنوز به طور دقیق مشخص نشده است، اما در برخی موارد، عوامل ارثی نیز نقش دارند. همچنین، عوامل محیطی و ژنتیکی ممکن است در بروز این بیماری تأثیرگذار باشند. تشخیص ALS اغلب بر اساس ترکیبی از سوابق پزشکی، معاینه فیزیکی و آزمایشات انجام میشود، زیرا هیچ آزمایش واحدی برای تشخیص دقیق این بیماری وجود ندارد.
علایم و نشانه های بیماری ALS
- ضعف عضلانی: یکی از اصلیترین علائم ALS ضعف عضلانی تدریجی است. در ابتدا، عضلات دستها، پاها یا عضلات صورت ممکن است ضعیف شوند. سپس این ضعف به سایر عضلات بدن گسترش مییابد و میتواند منجر به مشکلات در حرکت، قدرت گرفتن، بستن دستها و پاها، بلند کردن اشیاء سنگین و انجام فعالیتهای روزمره شود.
- کاهش توانایی کنترل حرکتی: افراد مبتلا به ALS ممکن است دچار مشکلات در کنترل حرکات دقیق شوند. این شامل مشکلات در صحبت کردن، بلعیدن، برداشتن اشیاء کوچک، نوشتن و انجام حرکات دقیق دست است.
- اسپاسم: برخی از افراد مبتلا به ALS ممکن است اسپاسم یا انقباضات عضلانی ناخواسته داشته باشند. این انقباضات میتوانند باعث تشدید علائم و مشکلات حرکتی شوند.
- مشکلات تنفسی: در مراحل پیشرفته ALS، عضلات مسئول تنفس نیز تحت تأثیر قرار میگیرند. این میتواند به مشکلات تنفسی مانند ضعف تنفس، آرام نشدن و سختی در تنفس منجر شود.
- مشکلات گوارشی: ALS میتواند باعث مشکلات گوارشی مانند بلع دشواری، ناهنجاری در حرکات روده و کاهش اشتها شود.
- تغییرات شخصیتی و عاطفی: برخی افراد مبتلا به ALS ممکن است تغییرات شخصیتی و عاطفی نیز تجربه کنند، از جمله افسردگی، اضطراب، خشونت، اختلالات خواب و تغییرات در تمرکز و حافظه.
اگر شما یا کسی در اطرافتان این علائم را تجربه میکنید، بهتر است به پزشک مراجعه کنید تا تشخیص دقیق و درمان مناسب را دریافت کنید. تشخیص ALS معمولاً بر اساس تاریخچه پزشکی، معاینه فیزیکی و آزمایشات تشخیصی انجام میشود.
اگر یکی از عزیزان شما به هر دلیلی دچار ناتوانی حرکتی است و نیاز به مراقبت ویژه و تخصصی دارد با ما تماس بگیرید، تیم مجرب و متخصص ما در آسایش فردا (کیان مهر)، در کنار شماست برای تشخیص دقیقتر و راهنماییهای درمانی مناسب و همچنین مراقبت از عزیز شما، برای بهبود شرایط روحی و بهتر شدن کیفیت زندگی آن عزیز، چرا که پرستار در منزل، میتواند نقش مهمی در مراقبت و پشتیبانی از افراد دارای ناتوانی حرکتی ایفا کند.
راههای پیشگیری بیماری ALS
تاکنون راهی برای جلوگیری یا پیشگیری مستقیم از بیماری اسکلروز جانبی آمیوتروفیک (ALS) شناخته نشده است. با این حال، برخی اقدامات و سبک زندگی ممکن است به کاهش خطر بروز این بیماری کمک کنند. در ادامه، تعدادی از این روشها و عوامل پیشنهادی برای کاهش خطر بروز ALS آمده است:
- مراقبت از سلامت عمومی: حفظ سلامت عمومی بدن و ایجاد یک سبک زندگی سالم میتواند مفید باشد. این شامل تغذیه مناسب، ورزش منظم، کنترل استرس، خواب کافی و جلوگیری از مصرف مواد مخدر و سیگار است.
- محافظت در برابر عوامل محیطی: تماس با عوامل مسموم مانند سموم شیمیایی و فلزات سنگین را کاهش دهید. همچنین، برای جلوگیری از تماس بیش از حد با سموم گیاهی مانند سموم گیاهان سمی و آفت کشها، احتیاط کنید.
- محدود کردن تماس با سموم محیطی: در مواقعی که شغل یا شرایط زندگی شما در معرض سموم محیطی قرار میدهد، استفاده از تجهیزات حفاظتی مانند ماسکها و دستکشها را در نظر بگیرید.
- ارتباط با عوامل عفونی: به منظور کاهش خطر بروز عفونتهای مرتبط با ALS مانند عفونتهای تنفسی، رعایت بهداشت شخصی و ارتباط با افراد مبتلا به عفونتهای قابل انتقال را در نظر بگیرید.
- مشاوره ژنتیک: در برخی موارد، وجود سابقه خانوادگی از ALS میتواند باعث افزایش خطر بروز بیماری شود. در صورت وجود سابقه خانوادگی، مشاوره ژنتیک با متخصصان میتواند مفید باشد.
مهم است توجه داشته باشید که این روشها و عوامل پیشنهادی ممکن است خطر بروز ALS را کاهش دهند، اما هیچ راهکاری برای جلوگیری مستقیم از این بیماری وجود ندارد. ALS یک بیماری پیچیده است و عوامل بسیاری در بروز آن نقش دارند که هنوز به طور کامل مشخص نشدهاند. بهترین راه برای مدیریت ALS، تشخیص زودهنگام و درمان علائم و عوارض به صورت منظم توسط تیم درمانی متخصص در این حوزه است. در صورتی که شما یا عزیزانتان علائم مشکوکی از ALS مشاهده میکنید، بهتر است به پزشک مراجعه کنید تا تشخیص دقیق و درمان مناسب را دریافت کنید.
28 حقایق جالب در مورد بیماری ALS
1. اکثر افرادی که به ALS مبتلا می شوند بین 40 تا 75 سال سن دارند و اکثریت آنها بعد از 60 سالگی علائم را نشان می دهند. این بیماری می تواند در سنین پایین تر نیز رخ دهد، اگرچه بروز آن در کودکان و نوجوانان بسیار نادر است.
2. ALS میل جنسی فرد را مختل نمی کند.
3. ALS یکی از شایع ترین بیماری های نورودژنراتیو در سراسر جهان است.
4. ALS در میان مردان سفیدپوست، غیر اسپانیاییها و افراد 60 تا 69 ساله شایعتر است.
5. تخمین زده می شود که در هر زمان معین، 1 تا 7 نفر از هر 100.000 نفر به ALS مبتلا می شوند.
6. هر روز 15 مورد جدید ALS تشخیص داده می شود.
7. ALS در سراسر جهان بدون مرزهای نژادی، قومی، یا اجتماعی-اقتصادی آشکار رخ می دهد.
8. تشخیص تایید شده ALS ممکن است یک سال یا بیشتر طول بکشد.
9. امروزه بیش از 150 درمان بالقوه در ایالات متحده برای ALS وجود دارد.
10. اصطلاح “اسکلروز جانبی آمیوتروفیک” از یونانی گرفته شده است. آمیوتروفیک به معنای تحلیل رفتن یا نازک شدن ماهیچه یا آتروفی است. “جانبی” به محل سلول های عصبی اشاره دارد که در نخاع، در لبه دور آن، تحلیل می روند. هنگامی که این سلولهای عصبی میمیرند، زخمی در نخاع باقی میگذارند که به آن «اسکلروز» میگویند.
11. مطالعات ژنتیکی به ما نشان می دهد که ALS احتمالاً یک بیماری واحد نیست بلکه ترکیبی از چندین بیماری مرتبط با نتیجه نهایی مشابه است.
12. 85 درصد از افراد مبتلا به بیماری نورون حرکتی به ALS مبتلا هستند.
13. اکثر بررسیها نشان میدهند که ALS با نسبت 3:2 در مردان شایعتر از زنان است، اگرچه ممکن است این شکاف در حال بسته شدن باشد.
14. ALS لزوما ارثی نیست و مسری نیست. میزان بروز تقریباً 2 نفر در هر 100.000 نفر در سال است.
15. علم هنوز یک آزمایش واحد برای تشخیص قطعی ALS ابداع نکرده است
16. در حالی که افراد مبتلا به ALS قدرت و توانایی حرکت بازوها، پاها و بدن خود را از دست می دهند – و در نهایت، توانایی تنفس بدون دستگاه تنفس مصنوعی را از دست می دهند – این بیماری بر توانایی آنها برای دیدن، چشیدن، شنیدن یا تشخیص لمس تأثیر نمی گذارد. و معمولاً توانایی آنها در تفکر یا استدلال را مختل نمی کند.
17. سیگار کشیدن و قرار گرفتن در معرض دود دست دوم ممکن است یک عامل خطر در ایجاد ALS باشد.
18. اکثر افراد مبتلا به ALS به دلیل نارسایی تنفسی می میرند، معمولاً در عرض 3 تا 5 سال پس از شروع علائم. حدود 50 درصد از بیماران ALS حداقل 2 سال پس از تشخیص، 20 درصد 5 سال یا بیشتر و تا 10 درصد بیش از 10 سال زنده می مانند.
19. با توجه به اینکه بیماری ALS یک بیماری معمولا کشنده است اما، استیون هاوکینگ، فیزیکدان نظری و کیهانشناس مشهور در سن 21 سالگی به ALS مبتلا شد و علیرغم پیشرفت بیماری، به کار و تحقیق خود ادامه داد و به یکی از شناختهشدهترین دانشمندان جهان تبدیل شد. هاوکینگ با در سال 2018 در سن 76 سالگی درگذشت.
20. تشخیص تایید شده ALS ممکن است یک سال یا بیشتر طول بکشد.
21. برخی از علائم شایع ALS عبارتند از: انقباض و گرفتگی عضلات، به ویژه در دستها و پاها، و از دست دادن کنترل حرکتی در دستها و بازوها – و همچنین اختلال در استفاده از بازوها و پاها، ضعف و خستگی، زمین خوردن و زمین خوردن، افتادن اشیا. ، دوره های غیرقابل کنترل خنده و گریه و گفتار نامفهوم یا غلیظ.
22. در 90 تا 95 درصد موارد ALS، این بیماری ظاهراً به صورت تصادفی و بدون هیچ عامل خطر مرتبطی رخ می دهد. این افراد سابقه خانوادگی ابتلا به ALS ندارند و اعضای خانواده آنها در معرض خطر ابتلا به ALS نیستند
23. بزرگترین پیشرفتی که تاکنون در زمینه تحقیقات ALS صورت گرفته است، کشف ژنی است که با شروع این بیماری مرتبط است. این ژن پروتئین خاصی به نام سوپراکسید دیسموتاز 1 (SOD-1) می سازد که وظیفه آن پاکسازی مواد زائد متابولیسم سلولی است که به عنوان رادیکال های آزاد شناخته می شوند.
24. برخی از محققان بر این باورند که در مورد افراد مبتلا به ALS، سیستم ایمنی آنها بیش از حد فعال شده و به اشتباه هدایت می شود و در نتیجه التهابی ایجاد می شود که نشان داده شده است به نورون های حرکتی آسیب می رساند.
25. اشکال بدخیم ALS وجود دارد که در آن فرد مبتلا ممکن است کمتر از یک سال پس از شروع بمیرد، و همچنین موارد کمی از ALS وجود دارد که بیماران به طور کامل بهبود یافته اند، اگرچه این موارد بسیار نادر است.
ALS. 26 هیچ درمان شناخته شده ای ندارد، اما نشان داده شده است که یک داروی Riluzole پیشرفت بیماری را کند می کند و عمر را برای چند ماه طولانی می کند.
هنوز هیچ درمانی برای ALS پیدا نشده است. با این حال، سازمان غذا و دارو (FDA) دارویی به نام Riluzole را تأیید کرده است که اعتقاد بر این است که پیشرفت ALS را کند می کند و عمر را برای چندین ماه افزایش می دهد.
27. شاید غیرمعمول ترین درمان برای ALS در 100 سال گذشته تزریق ویتامین E بوده باشد زیرا تصور می شد ALS نتیجه کمبود آن است. در اوایل دهه 1920، ادبیات پزشکی نشان میدهد که پزشکان روزانه ویتامین E را به بیماران ALS تزریق میکردند.
28. علت ALS پراکنده تا به امروز یک راز باقی مانده است. علم نمی تواند توضیح دهد که چگونه بیماری در بدن شروع می شود.
درمان بیماری ALS
بیماری اسکلروز جانبی آمیوتروفیک (ALS) یک بیماری نوروموتوری پیشرونده است که هنوز درمان کامل برای آن موجود نیست. با این حال، برخی از روشها و درمانها میتوانند به کنترل علائم، بهبود کیفیت زندگی و افزایش طول عمر افراد مبتلا به ALS کمک کنند. در ادامه، تعدادی از راههای درمان ALS ذکر شده است:
- درمان سرمایهگذاری: برخی داروها مانند ریلوزول (Riluzole) توسط سازمان غذا و دارو برای درمان ALS تأیید شدهاند. این دارو میتواند فرآیند تخریب عصبونها را کاهش داده و طول عمر را افزایش دهد. همچنین، داروهای دیگری مانند افاتینیب (Edaravone) نیز برای برخی افراد مورد استفاده قرار میگیرند.
- مداخلات تیم درمانی: تیم درمانی متخصص شامل پزشکان، متخصصان تغذیه، فیزیوتراپیستها، متخصصان گفتاردرمانی و کارشناسان روانشناسی میتوانند نقش مهمی در مدیریت ALS داشته باشند. آنها میتوانند در ارائه مراقبتهای توام و بهبود کیفیت زندگی شما کمک کنند.
- فیزیوتراپی: تمرینات فیزیکی و فیزیوتراپی میتوانند به حفظ قوای عضلانی، بهبود حرکت و کنترل عضلانی کمک کنند. این شامل تمرینات تقویتی، تمرینات انعطافپذیری و تمرینات تنفسی است.
- گفتاردرمانی: ALS میتواند تأثیری بر روی قدرت صحبت کردن و بلعیدن داشته باشد. متخصصان گفتاردرمانی میتوانند در ارائه تکنیکها و استراتژیهایی که به شما در صحبت کردن، بلعیدن و ارتباط برقرار کردن کمک میکنند، نقش داشته باشند.
- حمایت تغذیهای: مراقبت از تغذیه مناسب و حفظ وزن بهینه بسیار مهم است. تغذیهای مناسب به افزایش انرژی، حفظ عضلات و مقابله با مشکلات گوارشی کمک میکند. ممکن است نیاز به تغییر در رژیم غذایی و استفاده از مکملهای غذاییم انند مکملهای خوراکی یا لولهای داشته باشید.
- حمایت روانشناختی و اجتماعی: ALS ممکن است تأثیر قابل توجهی بر روان و احساسات شما داشته باشد. دریافت حمایت روانشناختی از طریق مشاوره روانشناسی یا گروههای حمایتی میتواند به شما در مقابله با تغییرات شخصیتی، افسردگی و اضطراب کمک کند.
- دستگاههای کمکی: برخی افراد ممکن است به دستگاههای کمکی مانند وسایل کمکی برای حرکت (مانند نیازمندی به استفاده از عصا، ویلچر یا ایمپلنتهای حرکتی)، دستگاههای کمکی برای تنفس (مانند وسایل تنفسی) یا دستگاههای کمکی برای بلعیدن (مانند لولههای تغذیه) نیاز داشته باشند.
در مراحل پیشرفته بیماری ALS، افراد ممکن است با مشکلات جدی در راه رفتن و حرکت مواجه شوند. ضعف عضلانی پیشرفته و افتادگی عضلانی میتواند تأثیر قابل توجهی بر توانایی راه رفتن داشته باشد. در این موارد، استفاده از وسایل کمکی و تکنولوژیهای حرکتی میتواند کمک کننده باشد.
ابزارها و روشهای کمکی برای بهبود حرکت و راه رفتن در افراد مبتلا به ALS
- ویلچر: استفاده از ویلچر یا صندلی تلسکوپی میتواند به شما کمک کند تا به راحتی به جاهای دیگر بروید. ویلچرها به صورت دستی یا برقی عمل میکنند و میتوانند باعث افزایش استقلالیت شما در حرکت و رفت و آمد شوند.
- عصاهای حمایتی: استفاده از عصاهای حمایتی میتواند در حفظ تعادل و استقلالیت در حرکت کمک کند. عصاهای حمایتی با ارائه پشتیبانی اضافی به بدن در حین راه رفتن، خطر سقوط را کاهش میدهند.
- وسایل کمکی برای تمرینات فیزیکی: تمرینات فیزیکی و فیزیوتراپی همچنان برای حفظ عضلات و کنترل حرکتی مهم هستند. برخی وسایل کمکی مانند بندهای پشتی و وسایل تمرینی خاص میتوانند در انجام تمرینات و تقویت عضلات کمک کنند.
- ایمپلنتهای حرکتی: برخی از افراد ممکن است به ایمپلنتهای حرکتی نیاز داشته باشند. این ایمپلنتها معمولاً به صورت جراحی درون بدن قرار میگیرند و به کنترل حرکتی عضلات کمک میکنند، مانند ایمپلنتهای استیمولاتور عضلات.
- روباتهای کمکی: در سالهای اخیر، توسعه روباتهای کمکی برای حرکت و راه رفتن در بیماران ALS انجام شده است. این روباتها میتوانند با ارائه پشتیبانی و کمک در حرکت، تعادل و کنترل عضلانی به شما کمک کنند.
مهم است که با پزشک و تیم درمانی خود درموردتوانایی راه رفتن و استفاده از وسایل کمکی در مورد شرایط شما مشورت کنید. آنها میتوانند براساس شرایط شما و نیازهای خاصتان، راهنمایی و توصیههای مناسب را به شما ارائه کنند.
وظایف و نقش پرستار بیماران مبتلا به ALS در منزل
نقش پرستار در منزل در بهبود بیماران مبتلا به اسکلروز جانبی آمیوتروفیک (Amyotrophic Lateral Sclerosis – ALS) بسیار اساسی و حیاتی است.
1. مراقبتهای فیزیکی و پزشکی
- کمک به تغذیه: در مراحل پیشرفته ALS، بیماران ممکن است در بلع مشکل داشته باشند. پرستار باید تغذیه از طریق لوله تغذیهای (PEG) یا کمک به بلع غذاهای نرم را مدیریت کند.
- مدیریت داروها: تجویز و نظارت بر مصرف داروها، شامل داروهای کاهشدهنده درد و اسپاسمهای عضلانی.
- مراقبت از دستگاههای تنفسی: پرستاران ممکن است نیاز به مدیریت دستگاههای تنفسی مانند BiPAP یا ونتیلاتور داشته باشند و به بیمار کمک کنند تا به درستی از این دستگاهها استفاده کند.
- پیشگیری از زخمهای بستر: تغییر موقعیت بیمار در بستر برای جلوگیری از زخمهای فشاری و زخمهای بستر.
- کمک به تحرک: کمک به حرکت بیمار در منزل، استفاده از صندلی چرخدار و دیگر ابزارهای کمکی برای جلوگیری از سقوط و آسیبدیدگی.
- مراقبتهای بهداشتی: نظافت و حمام کردن بیمار، مراقبت از پوست و بهداشت دهان و دندان.
2. مراقبتهای روانی و عاطفی
- حمایت عاطفی: بیماران مبتلا به ALS و خانوادههای آنها معمولاً با استرس، اضطراب و افسردگی مواجه هستند. پرستار باید از نظر عاطفی از بیمار و خانوادهاش حمایت کند و به ایجاد حس آرامش و مثبتنگری کمک کند.
- ارتباط با بیمار: برخی بیماران در مراحل پیشرفته ALS ممکن است توانایی صحبت کردن خود را از دست بدهند. پرستار میتواند از وسایل ارتباطی جایگزین مانند دستگاههای کامپیوتری، تبلتها یا سیستمهای مبتنی بر چشم استفاده کند.
3. آموزش و مشاوره به خانواده
- آموزش مهارتهای مراقبتی: پرستار میتواند به خانواده نحوه استفاده از تجهیزات پزشکی، مراقبتهای اولیه، و روشهای تغذیهای و تنفسی را آموزش دهد.
- راهنمایی در مورد پیشرفت بیماری: اطلاعرسانی به خانواده در مورد تغییرات احتمالی در شرایط بیمار و نحوه آمادهسازی برای مراحل بعدی بیماری.
- پشتیبانی در امور اداری: راهنمایی در مورد نحوه دریافت کمکهای پزشکی و اجتماعی از سازمانهای مختلف.
4. هماهنگی با تیم پزشکی
- همکاری با پزشکان و متخصصان: پیگیری وضعیت بیمار و هماهنگی با پزشکان، فیزیوتراپیستها، کاردرمانگران و دیگر اعضای تیم پزشکی.
- ارزیابی منظم: بررسی منظم وضعیت بیمار و گزارش به پزشک برای تنظیم برنامههای درمانی.
5. پایان زندگی و مراقبتهای تسکینی
- مراقبتهای تسکینی: در مراحل پیشرفته ALS، پرستاران نقش مهمی در مدیریت درد، تسکین علائم و بهبود کیفیت زندگی بیمار دارند.
- حمایت از خانواده در زمان پایان زندگی: کمک به خانوادهها در درک فرآیند پایان زندگی و آمادهسازی آنها برای مواجهه با از دست دادن عزیزشان.
پرستارانی که در منزل از بیماران ALS مراقبت میکنند، باید توانایی همدلی بالا، دانش پزشکی عمیق و مهارتهای بینفردی قوی داشته باشند تا به بهترین نحو ممکن به بیماران و خانوادههای آنها کمک کنند.
در کل، پرستاران در منزل نقش بسیار مهمی در بهبود بیماران ALS دارند. آنها با ارائه مراقبت بالینی، مدیریت تنفسی، مدیریت اختلالات حرکتی، تغذیه مناسب، پشتیبانی روحی و روانی و هماهنگی مراقبتی، بهبود کیفیت زندگی بیماران را ارتقا میدهند و به آنها کمک میکنند تا در خانه و در محیط آرام و آشنا بهتر مراقبت شوند.
در صورت نیاز به استخدام پرستار در منزل، بسته به شرایط و میزان ناتوانی فرد، می توانید از خدمات پرستاری ویژه موسسه ما کمک بگیرید و با توجه به نیاز و میزان خدماتی که از پرستار انتظار دارید؛ پرستاری مناسب با شرایط خود استخدام نمایید. ما در تمام لحظات در کنار شما و فرد بیمارتان خواهیم بود، تمامی همکاران ما در این مجموعه، دانش کافی نسبت به نحوه رفتار با این افراد در شرایط خاص را داشته و یا مدارک علمی در این زمینه کسب کرده اند.
مراقبت حرفهای در منزل از طریق خدمات پرستاری حرفهای ، یک نیاز بسیار مهم برای افرادی است که نیاز به مراقبت و پرستاری در محیط خانه خود دارند. خدمات پرستاری در منزل شامل مراقبت در شیفتهای شبانهروزی، نگهداری و پرستاری از افراد با شرایط خاص و ویژه است. این خدمات توسط کادری مجرب و حرفهای ارائه میشود که به طور مستمر آموزشهای لازم را دریافت کردهاند.
ما در موسسه آسایش فردا (کیان مهر) در تلاش هستیم به استخدام نیروهای حرفه ای و متخصص ، پرستاری از افراد با شرایط خاص و یا بیمار، شما را تسهیل و تسریع نماییم. جهت دریافت خدمات می توانید با شماره های تماس درج شده در سایت ارتباط بر قرار نمایید و مشخصات پرستاری که نیاز دارید را مشخص کنید تا در کمترین زمان ممکن پرستار مورد نظر به منزل شما اعزام گردد.
شماره تماس جهت مشاوره رایگان : 02188975991